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Disordini della differenziazione
I disturbi della differenziazione sessuale (DSD) comprendono una serie eterogenea di condizioni cliniche il cui dato comune è rappresentato da un’anomala differenziazione dei genitali esterni. In tali circostanze, abitualmente evidenti alla nascita ma talora diagnosticate più tardivamente, gli organi genitali presentano caratteristiche morfologiche intermedie tra i normali genitali maschili e quelli femminili. La nuova classificazione proposta durante una delle ultime Consensus Conference nel 2015, svoltasi a Chicago, ha proposto di abolire i termini intersessualità, ambiguità genitale, etc. che determinavano, nell’opinione pubblica, un’ingiustificata ed erronea sovrapposizione tra le problematiche concernenti l’omosessualità e il transessualismo con le patologie di cui stiamo parlando.
Per anomalie della differenziazione sessuale (DSD) s’intendono una serie di condizioni patologiche che possono così essere classificate in 3 gruppi come illustrato nella tabella:
1) Sex Chromosome DSD
2) 46XY DSD
3) 46XX DSD
Molteplici e rappresentate da tutte quelle patologie in cui sia presente una discordanza tra il sesso cromosomico, il sesso gonadico e quello fenotipico. Nel momento del concepimento la fusione dell’ovocita con lo spermatozoo da luogo a una nuova cellula il cui patrimonio cromosomico sarà 46XY o 46XX. Se è presente il cromosoma Y e quest’ultimo contiene intatta una porzione critica del suo braccio corto denominata SRY (regione determinante il sesso) le gonadi primitive si trasformeranno in testicoli e inizieranno a secernere, intorno alla sesta settimana di gestazione, l’ormone maschile, il testosterone. Quest’ultimo verrà convertito in diidrotestosterone (DHT), metabolita attivo dell’ormone maschile, il quale influenzerà i tessuti dell’area genitale che si modificheranno in senso maschile (virilizzazione dei genitali esterni). Le piccole labbra si fonderanno sulla linea mediana e, contemporaneamente il primitivo tubercolo genitale si accrescerà, formando il pene e l’uretra. Le primitive grandi labbra si salderanno a formare lo scroto. Negli ultimi tre mesi di gravidanza i testicoli raggiungeranno la loro posizione definitiva nelle borse scrotali. Qualsiasi anomalia biochimica o bioumorale che interferisca con questa serie di eventi sarà responsabile della comparsa di un’anomalia morfologica dei genitali esterni che potranno pertanto avere una morfologia atipica.
È possibile una diagnosi intrauterina ?
Certamente si. La quasi totalità delle condizioni responsabili della comparsa di un DSD può essere diagnosticata prima del parto. È necessario, tuttavia, che esista un sospetto in tal senso in quanto la semplice valutazione ecografica solo in un ristretto gruppo di casi è in grado di porre un sospetto diagnostico. La sempre maggiore diffusione dell’amniocentesi e le aumentate capacità diagnostiche dell’ecografia prenatale rendono possibile, invece, in un numero crescente di casi conoscere in anticipo una discordanza tra il sesso cromosomico e quello fenotipico (aspetto ecografico dei genitali esterni in antitesi con il cariotipo).
Tutte le patologie comprese nel termine DSS sono malattie definibili come rare (una malattia è considerata “rara” quando colpisce non più di 5 persone ogni 10.000 abitanti). La prevalenza globale dei DSS maggiori è di fatto stimata intorno a 1:4.000 nati vivi. I DSS rappresentano dunque circa il 7% di tutti i difetti congeniti, tenendo conto che in una parte dei casi sono presenti quadri sindromici più complessi. La condizione patologica più frequente è l’iperplasia surrenalica congenita (CAH), denominata anche sindrome adrenogenitale (SAG), malattia associata ad ambiguità dei genitali esterni negli individui a cariotipo 46,XX e che colpisce in Italia circa 1/10.000 individui. Questa affezione, tra l’altro, a causa del deficit surrenalico che la caratterizza, comporta in epoca neonatale tardiva, elevati rischi quoad vitam che devono essere gestiti nell’ambito di una struttura ad elevata esperienza nel trattamento della crisi da perdita di sali ad essa associata. Tra le varie cause di DSS 46,XY la sindrome da insensibilità agli androgeni completa (CAIS) rappresenta probabilmente la forma più frequente (Hughes, 2007).
ASPETTI CHIRURGICI
Un campo di particolare rilevanza è rappresentato dalla terapia chirurgica dei DSS.
I pazienti affetti da patologie della sfera genitale presentano delle problematiche del tutto peculiari determinate dalla profonda componente emotiva che si determina all’interno della famiglia e dalle esigenze di privacy insite nelle tipologia delle patologie stesse. Un’ulteriore caratteristica dei pazienti affetti da anomalie della differenziazione sessuale è quella di richiedere trattamenti terapeutici che si realizzano spesso in più fasi sia come completamento delle procedure chirurgiche sia come trattamento delle complicanze anche oltre l’età pediatrica (16 anni) (Creighton et al., 2012; Schober et al., 2012). Esempio paradigmatico in tal senso è la SAG in cui l’intervento di correzione genitale (vaginoplastica), effettuato precocemente, viene spesso seguito da revisione chirurgica in età adolescenziale (Guarino et al., 2013).
La variabilità di condizioni cliniche richiede un approccio chirurgico personalizzato al singolo paziente, messo in atto non appena si raggiunga una diagnosi clinica precisa.
Schematicamente, la correzione chirurgica prevede essenzialmente tre ipotesi distinte in funzione della scelta terapeutica:
1) Virilizzazione di un individuo con ambiguità dei genitali:
2) Femminilizzazione di un soggetto con genitali ambigui o microfallo:
3) Correzione di anomalie degli organi genitali non associate ad ambiguità sessuale:
Il moderno approccio al trattamento chirurgico di individui con anomalie dei genitali, finalizzato all’adeguamento del sesso anagrafico al sesso fenotipico, deve tener presente diversi fattori. Nel corso degli anni sono comparse numerose associazioni a tutela degli individui con anomalie della differenziazione sessuale, tra queste ricordiamo la ‘Intersex Society of North America’. Tali associazioni hanno manifestato la loro opposizione alla chirurgia effettuata in tenera età invocando il principio di autodeterminazione dei soggetti portatori di DSS e la necessità di mantenere immodificata la condizione anatomica di partenza in attesa di una sicura definizione dell’identità sessuale dell’individuo. Un sostegno a tale teoria è giunto di recente dalla legislazione tedesca che ha introdotto il principio dell’attribuzione anagrafica dei neonati con sesso indefinito ad un terzo sesso ed il mantenimento di tale attribuzione sino all’età adulta. Ancora da citare Il rapporto presentato nel corso dell’Assemblea Generale delle Nazioni Unite dello scorso Febbraio 2013 da Juan E.Méndez dal titolo : “Report of the Special Rapporteur on torture an other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment” in cui La c.d. ‘chirurgia normalizzante dei genitali’ viene inserita tra le pratiche da mettere al bando: “Children who are born with atypical sex characteristics are often subject to irreversible sex assignment, involuntary sterilization, involuntary genital normalizing surgery, performed without their informed consent, or that of their parents to change sexual orientation lack medical justification and threaten health in an attempt to fix their sex” leaving them with permanent, irreversible infertility and causing severe mental suffering.”
Se da un lato tali istanze meritano una profonda attenzione è da tener presente come in molte circostanze mantenere i soggetti affetti da DSS nelle loro condizioni anatomiche iniziali per un lungo periodo di tempo possa comportare delle significative ripercussioni nella loro vita di relazione o determinare delle problematiche di ordine medico. In questo ambito non sempre è possibile scegliere un approccio equilibrato tra una chirurgia che tenda a conservare quanto più possibile l’integrità anatomica dell’individuo e la sua potenziale fertilità e trattamenti che possano evitare scelte terapeutiche irreversibili.
Aspetti medici
Il trattamento medico è individualizzato per ogni singolo paziente ed è finalizzato alla correzione delle anomalie ormonali come avviene, a esempio, nella patologia più comune nel gruppo dei disturbi della differenziazione sessuale, la Sindrome surreno-genitale (CAH congenital adrenal hyperplasia). In questa frequente patologia, che da sola rappresenta il 70% dei casi di DSD, esiste un blocco enzimatico a livello del surrene che determina una eccessiva produzione di ormoni androgeni.
Attraverso la corretta definizione eziologica del difetto responsabile dell’anomala differenziazione dei genitali esterni. Un elemento importante, sebbene non vincolante, è rappresentato dal sesso cromosomico, così come la tipologia delle gonadi e la produzione di testosterone.
Bisogna infatti tener presente che l’ormone maschile influenza il cervello promuovendo lo sviluppo di un’identità sessuale in senso maschile. Altro elemento cruciale è l’età in cui il problema viene diagnosticato. Un soggetto con caratteristiche genetiche e biochimiche prevalentemente maschili, allevato in senso femminile e che abbia sviluppato una identità di genere di tipo femminile, sarà trattato in modo da mantenere il sesso di allevamento e i genitali esterni adattati a una funzione sessuale compatibile con il sesso femminile.
Il follow up dura sostanzialmente per tutta la vita e, soprattutto, sino al raggiungimento della pubertà. Le gonadi in alcune condizioni di DSD possono sviluppare neoplasie e devono essere sorvegliate nel tempo.
In un limitato numero residua un potenziale riproduttivo, soprattutto in rapporto alla tipologia delle gonadi e alla possibilità di essere lasciate in sito e non rimosse.
La nascita di un bambino con un difetto della differenziazione sessuale comporta una situazione di grave stress per gli operatori sanitari e per la famiglia. Qualora non sia stata posta una diagnosi prenatale tale evento è inatteso e costituisce un elemento di complessa gestione in termini di comunicazione della diagnosi ai genitori. Appare ovvio ricordare come la prima informazione che i parenti si attendono al momento della nascita sia rappresentata dalla conferma del sesso. Sebbene tale elemento appaia oggi scontato, in relazione alla diffusione della diagnostica prenatale, un errore nella definizione del sesso fenotipico fetale è ancora abbastanza frequente.
Il carico di responsabilità per gli operatori sanitari che si trovano a dover comunicare la diagnosi di sesso indefinito ai parenti è rilevante e molto spesso manca una preparazione di base che consenta al personale sanitario (medici, ostetriche, infermieri) di poter gestire tale problematica.
Le difficoltà che vengono a crearsi in questo tipo di comunicazione sono costituite essenzialmente dall’impossibilità di definire, al momento della nascita, la diagnosi eziologica della condizione. Ciò comporta l’onere di introdurre i genitori ed i parenti in un mondo a loro del tutto ignoto e soprattutto essere consapevoli che si sta annunciando una realtà diversa da quella immaginata. Per gestire in maniera adeguata tale situazione è opportuno che il personale sanitario disponga di una adeguata preparazione.
La reazione immediata dei genitori alle parole del medico è prevalentemente di immobilità psichica, come se fossero impossibilitati a pensare. E’ bene ricordare come i gesti e lo sguardo siano percepibili: creano angoscia e paura. Il ‘non detto’ sollecita una percezione di qualcosa che ‘non va’. Nel comunicare la problematica è bene che l’incontro sia fatto con entrambi i genitori presenti (e senza la presenza di persone non direttamente coinvolte nell’assistenza).
Se le condizioni cliniche della mamma non consentono la sua presenza, la prima comunicazione può essere fatta solo al padre, ma appena possibile è necessario incontrare di nuovo entrambi. L’incontro va svolto in presenza del neonato sottolineando la normalità delle sue condizioni generali e mostrando senza ipocrisie i genitali esterni illustrandone le caratteristiche morfologiche. Nei casi in cui esista una seria problematica che suggerisca la sospensione dell’attribuzione del sesso è opportuno rivolgersi al nuovo nato senza utilizzare termini con connotazioni maschili o femminili.
Nei casi di percorsi diagnostici prolungati è indispensabile far partecipi i genitori dei vari passi e del loro esito (Claustres et al., 2014). La comunicazione deve essere condotta da colui il quale, all’interno dell’equipe medica, è più in grado di stabilire una relazione empatica, e possibilmente abbia avuto un training in “counseling sistemico”, ma soprattutto abbia chiaro il concetto di “rispetto del dolore degli altri”.
Per garantire un’uniformità delle notizie, evitando le inevitabili contraddizioni, e assicurare un riferimento costante per i genitori è utile assistere il bambino nell’ambito di una piccola equipe cui i genitori possano rivolgersi con facilità.
La nascita di un individuo con un’anomalia della differenziazione sessuale costituisce, ancora oggi, un evento caratterizzato da complesse implicazioni in termini di diagnosi e successiva terapia. Ciò è dovuto in primo luogo alla scarsità numerica dei casi trattati per singolo centro ed all’esiguità di studi di follow up che consentano di identificare dei fattori prognostici certi in termini di sviluppo della futura identità sessuale.
