La FIMOSI è l’incapacità di retrarre il prepuzio e scoprire il glande del pene. E’ una condizione normalmente osservata nel bambino piccolo, a causa delle normali adesioni presenti tra il prepuzio ed il glande (aderenze balano-prepuziali) e pertanto definita FIMOSI FISIOLOGICA.

In un periodo di tempo variabile, dalla nascita ai 18 anni di età, grazie alla cheratinizzazione dello strato epiteliale del prepuzio e come conseguenza delle spontanee erezioni che avvengono du­rante il sonno ed in coincidenza con le minzioni, si realizza una completa, naturale ed atraumatica separazione del prepuzio dal glande. Studi statistici hanno dimostrato che la retrazione avviene piuttosto lentamente ed e’ completa a sei mesi di vita nel 25% dei bambini, ad un anno nel 50%, a due anni nell’ 80% ed a quattro anni nel 90%. Nel restante 10% le adesioni si risolveranno in epoche successive, senza che ciò comporti la necessità di ricorrere a terapie chirurgiche.

Viene, invece, definita FIMOSI PATOLOGICA quella condizione caratterizzata dall’impossibilità allo scorrimento del prepuzio sul glande, causata dalla presenza nella porzione distale del prepuzio (ostio prepuziale) di una porzione ristretta, biancastra e fibrosa (SCLEROSI CICATRIZALE).

E’ di fondamentale importanza distinguere la fimosi fisiologica da quella patologica perché solo quest’ultima riconosce una vera indicazione alla chirurgia.

Il PENE e’ dotato di un rivestimento cutaneo che si estende dalla cute del pube all’apice del glande, la cui porzione distale prende il nome di PREPUZIO. Quest’ultimo è costituito da due foglietti, uno ESTERNO ed uno INTERNO. Il passaggio dall’uno all’altro avviene in corrispondenza del cosiddetto OSTIO PREPUZIALE.

Nel corso dello sviluppo embrionale (VI-VIII settimana di gestazione), glande e prepuzio si sviluppano e si accrescono come un organo unico che trae origine dalla stessa gemma epiteliale ectodermica e ciò spiega la loro intima adesione.

Pertanto, alla nascita, la porzione distale del prepuzio e lo stesso ostio prepuziale sono ristretti e non permettono, nella maggioranza dei casi, la scopertura del glande. Nel corso dei mesi e degli anni successivi, le cellule epiteliali che rivestono il glande ed il prepuzio vanno incontro ad una normale degenerazione che causa, insieme con il prodotto delle GHIANDOLE DI TYSON (ghiandole sebacee situate in prossimità della corona del glande), la formazione delle CISTI SMEGMATICHE (perle biancastre). Queste ultime, man mano che il prepuzio si retrae, grazie alle fisiologiche erezioni, vengono eliminate all’e­sterno. Questo processo di cheratinizzazione dello strato epiteliale interno del prepuzio genera sovente un’importante ansia nei genitori, ma altro non è che un processo naturale, responsabile di una progressiva dilatazione che porterà alla completa RETRAZIONE PREPUZIALE.

Il PREPUZIO protegge la mucosa del glande dall’azione irritante dell’urina e delle feci. Uno scollamento intem­pestivo delle aderenze balano-prepuziali od una precoce circoncisione, determinano la perdita di tale funzione protettiva. Il glande del bambino, non più protetto dal pre­puzio, è soggetto a continui traumatismi derivanti dallo sfregamento con il pannolino. A sua volta, ciò può causare la  comparsa di infiammazioni della mucosa uretrale a livello del meato urinario, con successiva stenosi cica­triziale.

 

I tentativi di retrazione prepuziale, forzando le fisiologiche aderenze balano-prepuziali, sono responsabili di dolore, lacera­zione della delicata cute prepuziale con conseguente san­guinamento. La lacerazione viene successivamente riparata dall’organismo mediante la formazione, tra le superfici cruentate, di nuove ADESIONI, molto più tenaci di quelle fisiologiche, e perciò definite CICATRIZIALI. In alcune zone, tra glande e prepuzio si possono creare delle ADESIONI PARZIALI, in corrispondenza delle quali, lo spazio tra foglietto interno del prepuzio e glande, da virtuale si trasforma in uno spazio re­ale, bisognoso quindi, come nell’adulto, di pratiche igieniche accurata, scarsamente accettate però dal bambino piccolo, il quale, conservando ben vivo il ricordo del dolore provocato dalla retra­zione del prepuzio, le ostacolerà in tutti i modi possibili. L’evento finale di questo processo è la comparsa di episodi di BALANOPOSTITE (processo infiammatorio-infettivo a carico del glande e del prepuzio). Condizione favorente le balanopostiti è il diabete mellito perché l’elevato contenuto di glucosio nelle urine favorisce molto la proliferazione batterica.

 

Altra causa di fimosi patologica è la BALANITIS XEROTICA OBLITERANS (BXO), forma genitale di lichen scleroatrofico, malattia infiammatoria cronica che colpisce sia l’adulto che il bambino. Nella sua eziopatogenesi probabilmente autoimmune, si ritengono implicate cause infettive, infiammatorie ed ormonali. La diagnosi è clinica, facilmente formulata in presenza di una lesione sclerotica biancastra a livello dell’ostio prepuziale e confermata dall’istologia. Può rappresentare uno stato precanceroso e si tratta con l’intervento chirurgico di circoncisione.

La diagnosi di fimosi patologica è principalmente clinica. Test di laboratorio possono essere necessari per la diagnosi infezioni urinarie che si possono associare.

Per stabilire la gravità della fimosi sono state formulate diverse classificazioni. Secondo quella di Meuli et al ci sarebbero 4 gradi di gravità, vale a dire, grado I (prepuzio completamente retraibile con anello stenotico lungo l’asta), grado II (parziale retraibilità con esposizione parziale del glande), grado III (parziale retraibilità con l’esposizione solo del meato urinario esterno) ed infine grado IV (nessuna retraibilità).

La terapia della fimosi è stata, sino ad oggi, essenzialmente chirurgica. Scopo dell’intervento è quello di correggere la ristrettezza dell’ostio prepuziale e ripristinare la normale scorrevolezza del prepuzio.

 

Tale intervento non riveste alcun carattere di urgenza né esistono indicazioni ad operare il bambino al di sotto dei cinque-sei anni di età, tranne nei casi in cui esistano dei sintomi soggettivi o dei fenomeni morbosi specifici, quali:

• rischio di parafimosi, dove per parafimosi si intende l’impossibilità a riportare il prepuzio nella sua normale posizione a seguito di un anello stenotico che, una volta oltrepassato il glande, non può più risalire con conseguente strangolamento del pene;
• episodi ricorrenti di balano postite;
• stenosi del meato prepuziale severa responsabile di una minzione in due tempi con rigonfiamento del prepuzio a mo’ di palloncino.

 

E’ una procedura che viene eseguita in regime di Day Surgery, facilitando in questo modo, l’organizzazione familiare e l’accettazione del ricovero da parte del bambino. Esistono due tipi di intervento che vengono comunemente impiegati in età pediatrica:

 

1. La circoncisione

E’ l’intervento più diffuso e consiste nella asportazione di parte della cute del prepuzio mediante una incisione circolare eseguita sopra la zona ristretta, lasciando uno o due mm della mucosa del solco balano-prepuziale. La cute dell’asta viene quindi suturata alla

mucosa mediante una serie di punti staccati in materiale riassorbibile.

 

 

 

 

 

 

2. La plastica dorsale del prepuzio sec. Duhamel

 

Rappresenta un intervento meno demolitivo.

Consiste in un’incisione dorsale, longitudinale, che viene eseguita

a livello della porzione ristretta del prepuzio e poi suturata

trasversalmente in materiale riassorbibile.

Frequentemente viene associata la sezione del frenulo prepuziale

 

Negli ultimi anni sono comparsi in letteratura diversi studi sull’impiego di corticosteroidi topici nel trattamento della fimosi. La maggior parte di tali studi ha evidenziato l’efficacia di tale terapia e la relativa innocuità del trattamento. Il meccanismo d’azione degli steroidi nella terapia della fimosi è legato alla capacità di riduzione della flogosi e della conseguente fibrosi cutanea con ripristino della normale elasticità cutanea.  La terapia cortisonica prevede l’applicazione serale di una certa quantità di pomata steroidea sul prepuzio per un periodo di 15 giorni. Il trattamento non determina effetti collaterali significativi, se si eccettua un modesto prurito nei primi giorni di terapia. La crema va applicata sia esternamente che all’interno del canale prepuziale. Al mattino il bambino sarà lavato esternamente avendo cura di non retrarre forzatamente il prepuzio sino a che quest’ultimo non abbia riacquisito la sua normale elasticità.  I risultati sono assolutamente soddisfacenti in più del 90% dei bambini, con una recidiva della stenosi prepuziale che si aggira intorno al 10-12% dei bambini trattati. In sintesi, 80 bambini su 100 possono evitare l’intervento chirurgico grazie alla terapia cortisonica.Nei casi in cui essa non risolva il problema sarà necessario effettuare un intervento chirurgico correttivo.

La circoncisione neonatale è una pratica antica la cui origine va fatta risalire a circa 6.000 anni fa quando veniva eseguita dai popoli che vivevano nella parte occidentale dell’Africa. Riscontri di tale pratica si hanno, però, già nel 2800 a.c. come illustrato in un bassorilievo Egizio. Si ritiene che la circoncisione venisse eseguita nei popoli pagani primitivi come iniziazione prematrimoniale o come un rituale legato all’ammissione dei giovani alla classe degli uomini adulti.  In seguito Ebrei ed Arabi diedero alla circoncisione una importanza religiosa, ovvero la imposero come simbolo di appartenenza ad una casta religiosa. La prima documentazione scritta di circoncisione appare nella Bibbia. Durante il diciannovesimo secolo, nei paesi di lingua inglese, la circoncisione si è evoluta da rituale religioso o rito prepuberale a chirurgia di routine per motivi di “salute” quando l’eziologia di molte malattie era del tutto ignota. Tra miti ed ignoranza si fece strada la convinzione che la masturbazione fosse causa di molte malattie. Sembrò quindi logico per molti medici ricorrere alla chirurgia genitale su entrambi i sessi per arrestare la masturbazione.  Nel 1891 d.C. Remondino, un medico dell’epoca, invocò la circoncisione per prevenire e curare alcolismo, epilessia, asma, ernia, gotta, reumatismo, scoliosi e mal di testa! Tuttavia, man mano che gli studi scientifici dimostrarono la vera eziologia delle patologie citate, nuove motivazioni furono portate a supporto della necessità di effettuare la circoncisione neonatale, quali l’igiene e la prevenzione di malattie veneree.  Negli anni ’30 il timore che il prepuzio fosse causa di cancro del pene e durante gli anni ’50 di cancro della cervice uterina rappresento un nuovo stimolo alla diffusione della circoncisione.  Mentre la Società Medica Americana ricercava motivazioni che giustificassero la perpetuazione di tale pratica, nell’ambiente medico Europeo si facevano sempre più numerosi gli studi finalizzati a dimostrare l’importanza ed il reale ruolo sostenuto dal prepuzio. Nel 1949 il Dr. Douglas Gairdner pubblicò, sul British Medical Journal (Dec.24,1949: 1433-1437), un articolo dal titolo:” The Fate of Foreskin (Il destino del prepuzio)” cui Gairdner descriveva il prepuzio come tessuto normale ed il ruolo che la sua adesione al glande riveste nel proteggere il glande stesso dal contatto con urina e feci durante l’infanzia. Come conseguenza della pubblicazione di tale articolo il British National Health Service sospese il pagamento dei compensi per la circoncisione e tale pratica cessò in Inghilterra. Negli USA, dove la circoncisione neonatale ha rappresentato per decenni una pratica diffusa alla quasi totalità della popolazione, si assiste attualmente ad un netto declino di tale consuetudine. Le ultime cifre parlano di 59.5 % di bambini circoncisi nei primi giorni di vita a livello nazionale. Negli stati dell’America occidentale tale cifra scende al 35.5 %.

Le motivazioni più recenti per giustificare la circoncisione neonatale comprendono la prevenzione delle infezioni urinarie nei primi anni di vita e l’infezione da AIDS nella vita sessualmente attiva.

Inoltre, in tutto il mondo una elevata percentuale di bambini vengono ancora circoncisi per motivi razziali e religiosi e la circoncisione viene effettuata molto spesso al di fuori delle strutture ospedaliere.

Se la mancata retrazione del prepuzio è una vera e propria fonte di ansia per un genitore tanto da spingerlo a richiedere un consulto dal chirurgo pediatra, ancor di più lo è la morfologia del pene del loro bambino e, in particolare, le dimensioni dell’organo genitale. Ciò deriva principalmente dal confronto che viene effettuato con bambini della stessa età o, più frequentemente, con i fratelli. Tuttavia, il differente aspetto degli organi genitali fa parte delle differenze morfologiche tra i diversi individui osservabili in tutte le caratteristiche somatiche (altezza-peso-disposizione del pannicolo adiposo). Per cercare di chiarire il problema é opportuno fare delle premesse di or­dine embriologico e di sviluppo dei genitali esterni. Lo sviluppo penieno avviene tra la VIII e la XX settimana di gestazione: in questo periodo il tubercolo genitale primitivo, comune ad entrambi i sessi, si trasforma in pene ed acquisisce nel maschio la sua dimensione e morfologia definitiva alla nascita.  L’accrescimento penieno avviene principalmente durante la vita intrauterina ed alla pubertà. Durante l’infanzia e la fanciullezza le sue dimensioni variano molto poco. A differenza di quanto accade per il corpo del bambino, la crescita dell’organo genitale non è lineare, ma “a scatti” con tre tappe fondamentali di maggiore accelerazione: tra la 8° e 20° settimana di vita intrauterina, nei primi 3 mesi di vita (questa un po’ meno accentuata) ed alla pubertà, quando il pene aumenta di 3 volte le sue dimensioni nell’arco di poco tempo. Questa “discordanza” tra accrescimento del pene ed accrescimento somatico fa sembrare i genitali di dimensioni inadeguate per l’età, soprattutto nella fase immediatamente prepuberale, epoca in cui il bambino raggiunge dimensioni in termini staturali proprie dell’età adulta. Inoltre, in questa fase della vita gli adolescenti hanno una grande variabilità per quanto concerne il grado di sviluppo puberale potendosi osservare individui senza alcun segno di sviluppo puberale ed altri con uno sviluppo puberale praticamente completo. Le dimensioni del loro organo genitale saranno quindi marcatamente differenti.Contribuisce, inoltre, a fornire una falsa impressione di ridotte dimensioni dell’organo genitale la presenza di un eccesso di adipe della regione pubica del bambino che trae in inganno l’osservatore inesperto il quale commette lo sbaglio di considerare il “pene infossato” come un pene di ridotte dimensioni (micropene). La presenza di questo accumulo di tessuto adiposo non è sinonimo di obesità essendo presente, spesso, in bambini non obesi. Nei bambini con pene infossato coesiste, in genere, una ritardata apertura dell’ostio prepuziale. Ciò dipende dal fatto che il glande non svolge la fisiologica azione di divulsione del prepuzio che si realizza durante le erezioni. In tali individui la dilatazione dell’ostio prepuziale si verifica in coincidenza della pubertà allorché il pene aumenta le sue dimensioni. Talora, erroneamente, questi bambini possono essere sottoposti a circoncisione con un netto peggioramento dell’aspetto dell’organo genitale che diviene completamente “immerso” nell’adipe pubico. Al di fuori di una problematica di ordine estetico e psicologico, il pene infossato non è da considerare patologico nella maggioranza dei bambini. In pochi casi esiste un’indicazione alla correzione chirurgica in età prepuberale. Tra questi ricordiamo il pene ‘incarcerato’ in cui la minzione avviene all’interno del prepuzio che funziona come una sorta di serbatoio che lascia successivamente fuoriuscire l’urina goccia a goccia. Un altro motivo che può richiedere una precoce correzione chirurgica è rappresentato dalle implicazioni psicologiche derivanti dal confronto con i coetanei.

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