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Varicocele

Descrizione

Con il termine di varicocele si intende la dilatazione delle vene che drenano il sangue del testicolo e che si uniscono per formare una ricca rete (il plesso pampiniforme) da cui poi emerge una sola vena, chiamata vena spermatica interna.

Il varicocele rappresenta una delle più comuni anomalie urologiche corrette chirurgicamente nei maschi adolescenti. Interessa soprattutto ragazzi tra i 10 ed i 19 anni con un’incidenza stimata tra il 10 ed il 20%. E’ più frequente sul lato sinistro (90% dei casi). Soltanto nel 4% dei casi è bilaterale.

E’ stata descritta una certa predisposizione familiare, infatti la prevalenza del varicocele risulta notevolmente aumentata nei parenti di primo grado (in particolare i fratelli) di pazienti con varicoceli noti.

Le cause sono molteplici:

  • perdita della continenza delle valvole presenti nella vena spermatica interna sinistra, alla confluenza nella vena renale. Tali valvole hanno il compito di impedire il reflusso del sangue, contenuto all’interno della vena spermatica, verso il testicolo stesso. La situazione che si viene a creare è, per molti versi, simile a quella riguardante le vene varicose che compaiono a carico degli arti inferiori;
  • condizione anatomica a sinistra caratterizzata dalla confluenza ad angolo retto tra la vena renale (distretto venoso ad alta pressione) e la vena spermatica interna (distretto venoso a bassa pressione);
  • atrofia del muscolo cremastere e conseguente perdita della funzione di pompa muscolare e di spremitura sul plesso venoso pampiniforme che esso esercita;
  • una compressione vascolare sulla vena renale.

La diagnosi di varicocele è una diagnosi essenzialmente clinica eventualmente supportata dall’esecuzione di un eco-color-doppler testicolare.

Si tratta di una condizione per lo più asintomatica. Basti pensare che nella maggioranza dei casi la diagnosi avviene durante una visita di controllo, senza che il ragazzo abbia mai lamentato alcun sintomo.

Talvolta, soprattutto nei ragazzi più grandi e che presentano varicoceli di grado più elevato, può essere riferito un senso di pesantezza scrotale che di rado però raggiunge un vero dolore.

 

L’esame del paziente deve essere eseguito in ambiente caldo per rilassare lo scroto, in primo luogo in stazione eretta e poi anche in posizione supina. Si chiede al paziente di eseguire la manovra di Valsalva (espirazione forzata a glottide chiusa), che consentirà il ritrovamento clinico delle vene dilatate del plesso pampiniforme, con conseguente aumento volumetrico dell’emiscroto corrispondente che assumerà il caratteristico aspetto a “sacchetto di vermi”. Poiché l’ingorgo venoso è influenzato dalla forza di gravità, quando il paziente è disteso sul lettino il varicocele può non essere più evidenziabile.

Secondo la classificazione di Dubin e Amelar si distinguono IV diversi gradi di varicocele: Grado 0 (varicocele subclinico evidenziabile solo con esami strumentali); Grado I (varicocele palpabile solo in Valsalva); Grado II (varicocele palpabile senza Valsalva); Grado III (varicocele visibile all’ispezione dello scroto).

Durante l’esame clinico, molto importante è la valutazione del volume e della consistenza dei testicoli, allo scopo di valutare la crescita del testicolo ipsilaterale al varicocele. Sono stati descritti diversi metodi per misurare la dimensione del testicolo, ma i più utili sono: l’orchidometro di Prader, l’ orchidometro anulare di Takihara e l’ecografia, la quale consente di eseguire la misurazione più accurata. Si parla di ipotrofia testicolare se la diminuzione della dimensione del testicolo è maggiore di 2 deviazioni standard della normale curva di crescita. A causa della variabilità individuale normale, alcuni autori correlano la dimensione testicolare con gli stadi puberali di Tanner piuttosto che con l’età cronologica. Negli adolescenti, un testicolo che è più di 2 ml o il 10-20% in meno rispetto al controlaterale è considerato ipotrofico

ll varicocele è una delle cause principali di ipo-infertilità del maschio adulto. Molte sono le ipotesi formulate per spiegare i meccanismi con i quali il reflusso di sangue venoso (non ossigenato) interferirebbe con la normale funzione testicolare e causerebbe l’ipo-infertilità:

  • l’ipertermia (l’aumento della temperatura scrotale e testicolare potrebbe alterare la spermatogenesi);
  • l’iperperfusione (l’aumento del flusso sanguigno attraverso il testicolo potrebbe danneggiare la spermatogenesi);
  • l’ipossia (la stasi di sangue potrebbe influenzare la pressione parziale dell’ossigeno e il metabolismo testicolare);
  • il reflusso di metaboliti surrenali (il reflusso di sangue verso il testicolo può causa un accumulo a livello testicolare di metaboliti tossici surrenali o renali);
  • Aumento nella vena spermatica interna della concentrazione di un potente vasodilatatore, l’ossido nitrico, cui conseguirebbe stasi ed ipossia

L’insieme di questi fattori e di altre alterazioni a carico del metabolismo degli ormoni sessuali, può determinare la riduzione della capacità del testicolo a produrre gli spermatozoi.

La terapia del varicocele è chirurgica. Uno degli aspetti più impegnativi nella gestione del varicocele dell’adolescente è rappresentato proprio dall’individuazione dei criteri per stabilire l’indicazione al trattamento chirurgico. Infatti, non tutti i ragazzi portatori di varicocele debbono essere operati.

Esistono dei criteri precisi, universalmente adottati, secondo cui il trattamento chirurgico è sicuramente necessario nei casi:

  • con documentata riduzione del volume testicolare (ipoplasia/ipotrofia);
  • sintomatici con dolore o senso di peso gravativo;
  • con varicocele visibile e palpabile (III e IV grado).

 

La migliore procedura per il trattamento del varicocele dell’adolescente non è stata ancora stabilita, tuttavia a prescindere dalla metodica prescelta, il trattamento del varicocele consiste nel bloccare il reflusso venoso legando oppure occludendo le radici della vena spermatica interna o la vena stessa.

 

La chiusura della vena spermatica interna, che è la chiave del problema, si ottiene con numerose tecniche, sia esclusivamente chirurgiche, ad approccio addominale o inguinale, sia di radiologia interventistica eseguendo una sclerosi o un’embolizzazione attraverso una puntura di una vena del braccio o dell’inguine.Esiste inoltre una tecnica mista, che si avvale contemporaneamente delle due metodiche (chirurgica e radiologica), chiamata sclerosi anterograda (intervento di Tauber ). Questa procedura prevede una piccola incisione dello scroto attraverso cui è isolata una vena dilatata del plesso pampiniforme, che viene successivamente incannulata con un sottile catetere attraverso il quale si introduce del mezzo di contrasto. In questo modo si riesce ad ottenere una perfetta visualizzazione della vena spermatica che viene chiusa, selettivamente, introducendovi una sostanza sclerosante (sclero-embolizzazione anterograda).

I vantaggi di questa tecnica sono molteplici:

  • mini-invasività chirurgica ed anestesiologica (anestesia locale);
  • minor rischio di recidive grazie alla costante visualizzazione della chiusura dell’intera vena responsabile del varicocele durante la fase radiologica;
  • minor rischi di complicanze in primis l’idrocele per la contemporanea legatura della vena e dei vasi linfatici che costituisce una frequente complicanza delle tecniche chirurgiche classiche.

  • Dopo l’intervento chirurgico, il paziente può essere dimesso a distanza di 2-3 ore dall’intervento;
  • Il primo controllo ambulatoriale, che si esegue dopo 5-7 giorni, ha lo scopo di valutare lo stato della ferita chirurgica suturata con fili riassorbibili e quello del testicolo e del canale inguinale;
  • Il secondo controllo si effettua ad1 mese di distanza dall’intervento, quando oramai il paziente ha pienamente ripreso tutte le proprie attività, incluse quelle sportive.
  • Il terzo controllo è previsto a …..
  • Successivamente il paziente eseguirà un controllo clinico ed ecografico (valutazione delle misure e dell’ecogenicità testicolare) a circa …..
  • A 18 anni il paziente operato in età pubere o prepubere deve eseguire uno spermiogramma, quale controllo qualitativo e quantitativo della funzione dei testicoli.

Il varicocele è una patologia conosciuta sin dai tempi antichi. Le prime descrizioni del varicocele risalgono ai tempi di Aulo Cornelio Celso (14 a.C.-37 d.C.), vissuto probabilmente nel settantennio comprendente l’impero di Augusto e di Tiberio. Secondo Plinio il Vecchio, scrittore romano definito “ cronista dell’epoca”, Aulo Cornelio Celso non fu medico di professione, nonostante ciò egli scrisse una vasta opera enciclopedica in 6 volumi, il De Artibus.  Il sesto volume dedicato alla medicina, il De re medica, è stato l’unico volume fortunosamente salvato e ritrovato dopo circa quattordici secoli da Papa Niccolò V nella chiesa di S. Ambrogio a Milano.

Nel De re medica, Aulo Cornelio Celso fece un’accurata descrizione del varicocele: “Le vene sono gonfie e attorcigliate al di sopra del testicolo che diventa più piccolo del suo compagno in quanto il suo nutrimento diventa insufficiente”.

Il termine “varicocele”, invece, fu introdotto per la prima volta da Curling nel 1843 e la prima terapia chirurgica per curare il varicocele, ossia la legatura alta della vena gonadica, fu applicata nel 1948 da Palomo.

Il legame tra varicocele ed infertilità maschile veniva ipotizzato già nel lontano 1952.

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