Varicocele
Il varicocele rappresenta una delle più comuni anomalie urologiche corrette chirurgicamente nei maschi adolescenti. Interessa soprattutto ragazzi tra i 10 ed i 19 anni con un’incidenza stimata tra il 10 ed il 20%. E’ più frequente sul lato sinistro (90% dei casi). Soltanto nel 4% dei casi è bilaterale.
E’ stata descritta una certa predisposizione familiare, infatti la prevalenza del varicocele risulta notevolmente aumentata nei parenti di primo grado (in particolare i fratelli) di pazienti con varicoceli noti.
Si tratta di una condizione per lo più asintomatica. Basti pensare che nella maggioranza dei casi la diagnosi avviene durante una visita di controllo, senza che il ragazzo abbia mai lamentato alcun sintomo.
Talvolta, soprattutto nei ragazzi più grandi e che presentano varicoceli di grado più elevato, può essere riferito un senso di pesantezza scrotale che di rado però raggiunge un vero dolore.
L’esame del paziente deve essere eseguito in ambiente caldo per rilassare lo scroto, in primo luogo in stazione eretta e poi anche in posizione supina. Si chiede al paziente di eseguire la manovra di Valsalva (espirazione forzata a glottide chiusa), che consentirà il ritrovamento clinico delle vene dilatate del plesso pampiniforme, con conseguente aumento volumetrico dell’emiscroto corrispondente che assumerà il caratteristico aspetto a “sacchetto di vermi”. Poiché l’ingorgo venoso è influenzato dalla forza di gravità, quando il paziente è disteso sul lettino il varicocele può non essere più evidenziabile.
Secondo la classificazione di Dubin e Amelar si distinguono IV diversi gradi di varicocele: Grado 0 (varicocele subclinico evidenziabile solo con esami strumentali); Grado I (varicocele palpabile solo in Valsalva); Grado II (varicocele palpabile senza Valsalva); Grado III (varicocele visibile all’ispezione dello scroto).
Durante l’esame clinico, molto importante è la valutazione del volume e della consistenza dei testicoli, allo scopo di valutare la crescita del testicolo ipsilaterale al varicocele. Sono stati descritti diversi metodi per misurare la dimensione del testicolo, ma i più utili sono: l’orchidometro di Prader, l’ orchidometro anulare di Takihara e l’ecografia, la quale consente di eseguire la misurazione più accurata. Si parla di ipotrofia testicolare se la diminuzione della dimensione del testicolo è maggiore di 2 deviazioni standard della normale curva di crescita. A causa della variabilità individuale normale, alcuni autori correlano la dimensione testicolare con gli stadi puberali di Tanner piuttosto che con l’età cronologica. Negli adolescenti, un testicolo che è più di 2 ml o il 10-20% in meno rispetto al controlaterale è considerato ipotrofico
L’insieme di questi fattori e di altre alterazioni a carico del metabolismo degli ormoni sessuali, può determinare la riduzione della capacità del testicolo a produrre gli spermatozoi.
Esistono dei criteri precisi, universalmente adottati, secondo cui il trattamento chirurgico è sicuramente necessario nei casi:
La migliore procedura per il trattamento del varicocele dell’adolescente non è stata ancora stabilita, tuttavia a prescindere dalla metodica prescelta, il trattamento del varicocele consiste nel bloccare il reflusso venoso legando oppure occludendo le radici della vena spermatica interna o la vena stessa.
La chiusura della vena spermatica interna, che è la chiave del problema, si ottiene con numerose tecniche, sia esclusivamente chirurgiche, ad approccio addominale o inguinale, sia di radiologia interventistica eseguendo una sclerosi o un’embolizzazione attraverso una puntura di una vena del braccio o dell’inguine.Esiste inoltre una tecnica mista, che si avvale contemporaneamente delle due metodiche (chirurgica e radiologica), chiamata sclerosi anterograda (intervento di Tauber ). Questa procedura prevede una piccola incisione dello scroto attraverso cui è isolata una vena dilatata del plesso pampiniforme, che viene successivamente incannulata con un sottile catetere attraverso il quale si introduce del mezzo di contrasto. In questo modo si riesce ad ottenere una perfetta visualizzazione della vena spermatica che viene chiusa, selettivamente, introducendovi una sostanza sclerosante (sclero-embolizzazione anterograda).
I vantaggi di questa tecnica sono molteplici:
Nel De re medica, Aulo Cornelio Celso fece un’accurata descrizione del varicocele: “Le vene sono gonfie e attorcigliate al di sopra del testicolo che diventa più piccolo del suo compagno in quanto il suo nutrimento diventa insufficiente”.
Il termine “varicocele”, invece, fu introdotto per la prima volta da Curling nel 1843 e la prima terapia chirurgica per curare il varicocele, ossia la legatura alta della vena gonadica, fu applicata nel 1948 da Palomo.
Il legame tra varicocele ed infertilità maschile veniva ipotizzato già nel lontano 1952.