Storia

La correzione chirurgica dell’ipospadia ha stimolato l’immaginazione dei medici di ogni epoca e portato alla ricerca di soluzioni che, in molte circostanze, sono state decisamente stravaganti. Se consideriamo, infatti, che le prime teorie per la correzione dell’ipospadia prevedevano l’amputazione del fallo a valle del meato ipospadico (primo secolo d.C.), molto è stato fatto e scritto, sebbene la parola fine alla ricerca di una soluzione tecnica completamente soddisfacente sia di la da venire. Negli anni e nei secoli sono state proposte numerose soluzioni che periodicamente si riaffacciano. Se analizziamo quanto accaduto dai primordi della medicina ad oggi possiamo dire che “Non c’è niente di nuovo nella chirurgia dell’ipospadia che non sia stato descritto in precedenza”.

 La prima descrizione dell’ipoplasia uretrale e il suo trattamento risale a Celsius (25 dC) e Galeno (II sec. dC), con la contemporanea descrizione della malformazione ipospadica. Galeno nel secondo secolo d.C. comprese il significato dell’incurvamento e delle ‘chordee’. Negli anni successivi la scienza medica fu ad appannaggio della cultura araba. Intorno al II secolo DC si situa Abu Al Qasim Al Zahrawi (comunemente conosciuto come Albucasis) di Cordoba, Andalusia, Spagna (930–1013) il quale scrisse una enciclopedia medica conosciuta come ‘Al Tasreef’ sicuramente influenzata dai lavori precedenti di Hippocrates, Galeno e Paolo di Aegina.

A proposito del tema ipospadia è possibile leggere testualmente: “In alcuni neonati il glande è senza foro o con un meato ristretto o malposizionato. Quando il glande è senza foro, dovresti penetrare il glande con un trocar in piombo e legarlo per 3-4 giorni. Dovrebbe essere rimosso quando il ragazzo ha bisogno di urinare per poi riposizionarlo. È possibile che il passaggio dell’urina contribuisca a mantenere aperto il tratto. Coloro che hanno un meato stretto dovrebbero essere dilatati con trocar di piombo, come abbiamo detto, per molti giorni.

Alcuni di questi pazienti con un meato dislocato non possono passare urina con un flusso anteriore e non possono procreare, poiché il seme non può raggiungere l’utero. In questi casi, il bambino dovrebbe giacere sulla schiena, tenendo il pene con la mano sinistra, e quindi incidere la testa del glande con un coltello per avere l’apertura in mezzo e rasare il glande come se si stesse tagliando una piuma o come se si desidera intagliare un pezzo di legno in modo di ristabilire la forma naturale del glande in modo che il meato cada nella posizione mediana dove dovrebbe essere. Devi stare attento a controllare il sanguinamento usando un cauterio se necessario. ” In altre parole, Albucasis ha descritto due tecniche per la riparazione dell’ipospadia: a) Il ‘Tunneling’ per coloro con il glande imperforato e b) una sorta di ‘Scultura’ per coloro con il meato malposizionato, rimuovendo parti del glande. Albucasis è accreditato per essere il primo a descrivere il ‘tunneling’ per la correzione delle ipospadie.

L’era moderna inizia con l’introduzione dell’anestesia con etere nel 1840 che ha permesso ai chirurghi di eseguire una chirurgia uretrale più sofisticata. Liston nel 1838, fu il primo a descrivere una doppia incisione parallela ad isolare il piatto uretrale che veniva successivamente tubulizzato. Nel 1869 Karl Thiersch da Leipzig, Germania, descrisse la sua tecnica delle due incisioni longitudinali sulla cute peniena per la correzione delle epispadie. Il suo allievo, Teophile Anger applicò il suo principio per riparare le ipospadie penoscrotali, presentandolo con successo ad un meeting scientifico.

Successivamente, l’attenzione della classe medica fu rivolta essenzialmente alla posizione del meato quasi dimenticando l’importanza dell’incurvamento sino al 1842 quando Mettauer individuò nell’iposviluppo della cute peniena la causa delle chordee.

L’uretroplastica mediante l’impiego della cute peniena è stata descritta da Thiersch nel 1869 e da Duplay nel 1874.

Più recentemente (fine ottocento – primi novecento) Carl Beck & Hacker sono probabilmente i pionieri per la correzione dell’ipospadia distale. Carl Beck (1856-1911) ha pubblicato il principio della mobilizzazione uretrale e dell’avanzamento meatale nel 1898 sul ‘New York Medical Journal’. Hacker ha pubblicato il medesimo principio, lo stesso anno in Germania. Il principio della mobilizzazione uretrale è stato successivamente ripreso da molti autori tra cui Horton & Devine nel 1961, Mustardè nel 1965, Duckett nel 1981 sotto il termine MAGPI, Koff nel 1981, Arap, Harrison e Grobbelaar (Avanzamento uretrale e procedura di glanuloplastica o UGPI) (1997)

L’idea di tubulizzare la cute prepuziale nacque con Van Hook nel 1896, Rochet nel 1899, Hamilton Russell nel 1900 e Mayo nel 1901.  Anche la cute scrotale fu incorporata nelle riparazioni ad opera di Bouisson nel 1860. Gli innesti liberi, così diffusi negli ultimi 20 anni, sono stati eseguiti da Nové-Josserand nel 1897.

Possiamo affermare che fu Duplay ad iniziare quella che può essere considerata l’epoca moderna, in questo campo, nel 1874, pubblicando una procedura dettagliata per la ricostruzione dell’uretra. Attualmente sono state descritte più di 200 tecniche. Molte delle procedure prevedevano una ricostruzione multistadio e comprendevano una prima fase finalizzata alla correzione del meato stenotico e una seconda fase che eliminava il recurvatum. Le tecniche si differenziavano per quanto riguarda la terza fase, l’uretroplastica (creazione di un neouretra e la sua copertura).

Numerosi problemi apparivano associati alle tecniche multistadio: richiedevano molteplici operazioni, spesso l’uretra non raggiungeva la punta del glande o tendeva a retrarsi a causa delle molteplici manipolazioni dei tessuti e ripetuti esiti cicatriziali, stenosi uretrali e / o formazione di fistole e il risultato estetico finale era scarso.

Per superare l’elevata incidenza di complicazioni, Hinderer ha introdotto la riparazione dell’ipospadia in un tempo unico nel 1960.

Due approcci principali, per la riparazione delle ipospadie medio peniene, furono presentati nel 1874 da Anger e Duplay e descrivevano la tubulizzazione del piatto uretrale e della cute ventrale per ricostruire l’uretra che veniva completamente ricoperta da cute. Duplay, 6 anni più tardi nel 1880, descrisse la modifica del suo primitivo approccio in cui avvolgeva il piatto uretrale attorno a un catetere ma senza suturarne i bordi insieme e lo ricopriva con la pelle. Questo principio di formare un nuovo uretra incompleta è stato ulteriormente pubblicizzato nel 1940 da Denis Browne. L’incisione del piatto uretrale fu descritta per la prima volta  da Reddy nel 1975, Orkiszewski nel 1987, Rich in 1989 e Snodgrass nel 1994. per ridurre la rigidità uretrale ed il rischio di stenosi.

L’uso del lembo a base meatale è stato unaltro approccio molto popolare per le ipospadie distali ed ha resistito al test del tempo per più di 80 anni. Questo fu iniziato da Mathieu nel 1932, anche se il principio era stato descritto precedentemente da Wood nel 1875, Ombredanne nel 1911 e Bevan nel 1917.

Altre modificazioni dello stesso principio furono proposte da Mustarde (1965), Barcat (1969), Boddy & Samuel (2000) e Hadidi (2012).

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